ماده 1 – اساس بیمه نامه : این بیمه نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد كتبی بیمه گذار(كه جزء لاینفك بیمه نامه می باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد. آن قسمت از پیشنهاد كتبی بیمه گذار كه مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده و هم زمان یا قبل از صدور بیمه نامه كتباً به بیمه گذار اعلام شده است جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمیگردد.
ماده 2 - تعاریف : تعاریف و اصطلاحات مذكور در این بیمه نامه صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگری كه میتواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند.
1-2 - بیمه گر: شركت بیمه كه مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه به عهده میگیرد
2-2 - بیمه گر پایه : سازمان هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و... كه طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه اند.
2 - 3 - بیمه گذار : بیمه گذار شخص حقوقی است كه مشخصات وی در این بیمه نامه ذكر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه می باشد.
4-2 - بیمه شدگان : كاركنان رسمی، قراردادی، پیمانی بیمه گذار و اعضای خانواده ایشان كه بیمه گذار آنها را به عنوان اعضای خانواده معرفی نموده است. حداقل 50 درصد كاركنان بیمه گذار می باید تحت پوشش بیمه درمان قرارگیرند 1-4-2 - منظور از اعضاء خانواده، همسر، فرزندان، پدر و مادر و افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی می باشد 2-4-2 - بیمه گر میتواند كاركنان بازنشسته بیمه گذار را صرفاً در ابتدای بیمه نامه و یا در زمان تمدید بیمه نامه به اتفاق كلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنان بیمه كند.
5-2 - موضوع بیمه : جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شدگان است كه در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفته است. 1-5-2 - حادثه : حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یك عامل خارجی كه بدون قصد و اراده بیمه شده روی داده و منجر به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد. 2-5-2 - بیماری : عبارت است از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشك
6-2 - حق بیمه : حق بیمه وجهی است كه بیمه گذار می بایست در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد. انجام تعهدات بیمه گر موكول به پرداخت حق بیمه به نحوی كه در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده می باشد.
7-2 - دوره انتظار : دوره انتظار مدتی است كه در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
- 8-2 فرانشیز : سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت قابل پرداخت است كه میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین میشود.
- 9-2 مدت : مدت این بیمه نامه یك سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین در بیمه نامه درج میگردد.
ماده 3 - اصل حسن نیّت : بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر كلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه گر قرار دهند. اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً برخلاف واقع اظهار بنماید، بیمه نامه فسخ خواهد شد. تبصره - چنانچه معلوم شود هر یك از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود كه از ابتدای بیمه نامه دریافت نموده است.
ماده 4 - هزینه های درمانی قابل پرداخت 1 - تعهدات اصلی (پایه) در آئین نامه 74 -2 سایر پوشش های اضافی خواسته شده طبق آئین نامه 74
ماده 5 - پرداخت حق بیمه : بیمه گذار موظف است حق بیمه تعیین شده در شرایط خصوصی بیمه نامه را در سررسید مقرر شده در بیمه نامه، پرداخت و قبض رسیدی كه به مهر و امضاء بیمه گر رسیده باشد دریافت نماید و یا وجه حق بیمه را به حساب معرفی شده از طرف بیمه گر واریز و رسید آن را برای بیمه گر ارسال نماید.
ماده 6 - استثنائات : پرداخت هزینه های زیر از شمول تعهدات بیمه گر خارج است: 1 - اعمال جراحی كه به منظور زیبایی انجام میگیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد. 2 - عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشك معالج و تایید پزشك معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد. 3 - سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشك. 4 -ترک اعتیاد 5 -خودكشی و اعمال مجرمانه بیمه شده 6 - حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان 7 - جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، كودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابكارانه بنا به تائید مقامات ذیصلاح 8 - فعل و انفعالات هستهای 9 - هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تایید پزشك معتمد بیمه گر 10 - هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه گر 11 - جنون 12 - جراحی لثه 13 - لوازم بهداشتی و آرایشی كه جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشك معتمد بیمه گر 14 - جراحی فك مگر آنكه به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد 15 - هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از كارافتادگی كلی 16 - رفع عیوب انکساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معتمد بیمه گر درجه نزدیكبینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیكبینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) كمتر از 3 دیوپتر باشد 17 - كلیه هزینه های پزشکی كه در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است. تبصره: موارد استثنای مندرج در بندهای 6 ، 7 ، 9 ، 10 ، 12 و 14 این ماده با پرداخت حق بیمه اضافی، قابل بیمه شدن است
ماده 7: بیمه شده در انتخاب هریك از بیمارستان های داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه می بایست صورت حساب مركز درمانی را به انضمام نظریه پزشك یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم نماید. در مواردی كه بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراكز درمانی طرف قرارداد استفاده كند، صورت حساب مركز درمانی مبنای محاسبه هزینه های مورد تعهد بیمه گر خواهد بود. چنانچه بیمه شده بدون اخذ معرفینامه به مراكز درمانی طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید، هزینه های مربوطه حداكثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با مركز درمانی مربوط پرداخت خواهد شد. در صورتیكه بیمه شده به مراكز غیر طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید هزینه های مربوط بر اساس بالاترین تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با مراكز درمانی هم درجه محاسبه و پرداخت خواهد شد. تبصره 1 : در صورت استفاده بیمه شده از مراكز درمانی غیرطرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه گران مکمل، بیمه گر موظف است باقیمانده هزینه های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت كند؛ درهرصورت بیمه شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه گران به مبلغی بیش از هزینه های انجام شده نیست. در صورت عدم دریافت سهم بیمه گر پایه، فرانشیز مندرج در بیمه نامه از هزینه های مزبور كسر خواهد شد. در مواردی كه سهم دریافتی بیمه شده از سایر بیمه گرها (بیمه گر پایه یا بیمه گر مکمل) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه نامه شود فرانشیز كسر نخواهد شد. تبصره 2 : بیمه گذار و یا بیمه شده موظف اند حداكثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستری شدن هریك از بیمه شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمه گر اعلام كنند. تبصره 3 : چنانچه بیمه شده هم زمان تحت پوشش بیش از یك شركت بیمه باشد در اولویت مراجعه به هركدام از شركت های بیمه مخیر است. ماده 8: حداكثر سن بیمه شده برای گروه های كمتر از 1000 نفر، 60 سال می باشد و از آن به بعد بیمه گر میتواند با دریافت حق بیمه اضافی پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمانها و صندوق های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکان پذیر خواهد بود. درصورتی كه سن بیمه شده در شروع بیمه نامه كمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت بیمه نامه ادامه خواهد یافت. ماده 9: در صورتی كه بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمه ای سایر اعضاء خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه از طرف بیمه گذار، ادامه خواهد داشت. ماده 10: هرگاه ثابت شود كه بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات كاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود نموده است، در این حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست بیمه نامه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است كه تحت هر عنوان از ابتدای بیمه نامه بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت كرده است و حق بیمه های پرداختی به بیمه گر نیز مسترد نخواهد شد. ماده 11: بیمه شدگانی كه به علت عدم امکان معالجه در داخل كشور با تشخیص پزشك معالج بیمه شده و با تأیید بیمه گر به خارج از كشور اعزام میگردند و یا هنگام مسافرت به خارج از كشور به دلیل فوریت های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا میكنند در صورتی كه سفارت یا كنسولگری جمهوری اسلامی ایران در كشور مربوطه، صورتحساب های هزینه های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید كند تا سقف هزینه های مورد تعهد بیمه گر مندرج در بیمه نامه پرداخت خواهد شد. در صورت عدم احراز هریك از موارد فوق، هزینه های انجام شده با توجه به بالاترین تعرفه مراكز درمانی طرف قرارداد بیمه گرمحاسبه و پرداخت میشود. تبصره- میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانك مركزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد. ماده 12 : موارد فسخ بیمه نامه و نحوه تصفیه حق بیمه : بیمه گر و یا بیمه گذار میتوانند در موارد زیر اقدام به فسخ بیمه نامه نمایند:
1-12 - موارد فسخ از طرف بیمه گر : بیمه گر در موارد زیر میتواند بیمه نامه را فسخ نماید. در این صورت برگشت حق بیمه به صورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
1-1-12 - عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سررسید
2-1-12 - هرگاه بیمه گذارسهواً و یا بدون سوء نیت، مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری كند به نحوی كه در نظر بیمه گر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.
3-1-12 - درصورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمه گذار با افزایش حق بیمه
2-12 - موارد فسخ از طرف بیمه گذار:
1-2-12 - درصورتیكه خطر موضوع بیمه كاهش یابد و بیمه گر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود
2-2-12 - درصورتیكه فعالیت بیمه گر به هردلیل متوقف شود
3-2-12 - در صورت توقف فعالیت بیمه گذار كه بیمه نامه براساس آن منعقد شده است
3-12 - نحوه تصفیه حق بیمه در موارد فسخ :
1-3-12 - در صورت فسخ بیمه نامه ازطرف بیمه گر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روزشمار محاسبه میشود
2-3-12 - در صورت فسخ از طرف بیمه گذار، حق بیمه تا زمان فسخ براساس حق بیمه هر ماه محاسبه میشود (كسر ماه یك ماه تمام منظور خواهد شد)؛ در صورتی كه تا زمان فسخ بیمه نامه، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق بیمه نامه به حق بیمه پرداختی آن بیشتر از 70 درصد باشد بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی كه نسبت مذكور به 70 درصد برسد به بیمه گر پرداخت كند. بیمه گر میتواند برای دریافت مبلغ مذكور اقدام نماید.
ماده 13 : نحوه فسخ : 1-13 - درصورتی كه بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را به وسیله نامه یا سفارشی به بیمه گذاراطلاع دهد، در این صورت بیمه نامه یك ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه گذار، فسخ شده تلقی میگردد 2-13 - بیمه گذار میتواند با تسلیم درخواست كتبی به بیمه گر، فسخ بیمه نامه را تقاضا كند. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری كه در درخواست معین شده است، بیمه نامه فسخ شده تلقی میشود.
ماده 14 : مهلت پرداخت خسارت : بیمه گر موظف است حداكثر ظرف مدت پانزده روز كاری پس از تاریخ دریافت كلیه اسناد و مداركی كه بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت نماید.
ماده 15 : كتبی بودن اظهارات : هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه باید به طور كتبی به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد، مگر در مواردی كه قوانین جدید ارسال كتبی را لازم نداند.